11月1日，2023年度“北京普惠健康保”正式開放投保，住院自費(fèi)責(zé)任免賠額健康人群降至1.5萬元，特定既往癥人群降至2萬元，特藥責(zé)任免賠額統(tǒng)一降至0元。關(guān)于“北京普惠健康保”如何使用及理賠，北京市醫(yī)保局和“北京普惠健康保”共保體給出假設(shè)案例：

55歲的Y先生是北京市居民醫(yī)保參保人，2023年11月參保“北京普惠健康保”，年保費(fèi)195元，2023年1月1日“北京普惠健康保”保障生效。

2023年度“北京普惠健康保”保障方案

出險(xiǎn)

1、門診＋住院治療：

Y先生為北京普惠健康保非特定既往癥人群，在北京普惠健康保保障生效后，因肺部惡性腫瘤在北京市某三甲醫(yī)院同一保單年度內(nèi)多次門診＋住院治療，總治療費(fèi)用78.5萬元（門診3.5萬元＋住院75萬元），其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷25.45萬元，大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷21.56萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用31.49萬元（自付一和自付二共12.99萬元＋自費(fèi)18.5萬元）

2、外購特藥（Y先生根據(jù)病情選擇國內(nèi)特藥或海外特藥）:

（1）若選擇國內(nèi)特藥：在北京普惠健康保指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店購買英飛凡（度伐利尤單抗注射液），符合本保險(xiǎn)約定的國內(nèi)特藥適應(yīng)癥范圍，該藥品為自費(fèi)藥品，個(gè)人需承擔(dān)該藥品的自費(fèi)部分52.09萬元。

（2）若選擇海外特藥：在北京普惠健康保海外特藥指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買GAVRETO（pralsetinib／晉拉替尼膠囊）,GAVRETO為《北京普惠健康保特定藥品目錄》內(nèi)的海外特藥，符合本保險(xiǎn)約定的海外特藥適應(yīng)癥范圍，該藥品為自費(fèi)藥品，個(gè)人需承擔(dān)該藥品的自費(fèi)部分73萬元（因海外特藥為專人專用，每個(gè)人專屬的藥品的價(jià)格和批號都不一定相同，實(shí)際價(jià)格以實(shí)際申請時(shí)間對應(yīng)的采購批次價(jià)格為準(zhǔn)，此處價(jià)格僅作舉例，不作為理賠依據(jù)）。

注：北京普惠健康保特定既往癥為保障生效前惡性腫瘤等5類疾病及其并發(fā)癥，具體詳見“北京普惠健康保”投保界面。英飛凡為《北京普惠健康保特定藥品目錄》內(nèi)的國內(nèi)特藥。GAVRETO為《北京普惠健康保特定藥品目錄》內(nèi)的海外特藥。

理賠

1、醫(yī)保內(nèi)門診＋住院醫(yī)療費(fèi)用（自付一＋自付二）報(bào)銷：【12.99萬元-3.04萬元（免賠額）】*80%=7.96萬元

2、醫(yī)保外住院醫(yī)療費(fèi)用（自費(fèi)）報(bào)銷：【(18.5萬元-1.5萬元（免賠額）】*70%=11.9萬元

3、外購特藥報(bào)銷：

選擇國內(nèi)特藥：【52.09萬元-0萬元（免賠額）】*60%=31.25萬元

選擇海外特藥：【73萬元-0萬元（免賠額）】*60%=43.8萬元

合計(jì)北京普惠健康保理賠金額：

選擇國內(nèi)特藥：7.96萬元＋11.9萬元＋31.25萬元＝51.11萬元

選擇海外特藥：7.96萬元＋11.9萬元＋43.8萬元＝63.66萬元

Y先生購買北京普惠健康保花費(fèi)195元，選擇國內(nèi)特藥北京普惠健康保賠付51.11萬元，選擇海外特藥北京普惠健康保賠付63.66萬元。

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提示

去年是以健康人群身份投保“北京普惠健康保”，在保障期間確診了特定既往癥，今年續(xù)保還能享受健康人群的保障待遇嗎？

答：可以。如果被保人首次保障生效前被保險(xiǎn)人無特定既往癥，保險(xiǎn)期間內(nèi)罹患特定既往癥，仍可按健康人群標(biāo)準(zhǔn)獲得高比例賠付；如果被保人首次生效前為有特定既往癥，因今年特定既往癥范圍縮小，要確認(rèn)所患疾病是否在今年規(guī)定的特定既往癥范圍內(nèi)，如果不在，可按健康人群比例給付。且每年特定既往癥會進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，健康人群和特定既往癥賠付標(biāo)準(zhǔn)詳見保障計(jì)劃表。

來源：北京日報(bào)客戶端 實(shí)習(xí)記者 柴嶸

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