不管是百萬醫療險還是惠民保，甚至是意外險的意外醫療，怎么報、能報多少，都跟醫保關系密切。

搞不懂醫保報銷是怎么報銷的，那買醫療險就很可能被誤導，比如所買意外險的意外醫療責任僅限醫保范圍內報銷，那如果被狗咬了去打狂犬疫苗，會報銷嗎？

那今天就從4方面再來聊聊醫保報銷是怎么報銷的：

一、醫保分類

從有無工作單位角度出發，醫保可以分為兩大類：

1.城鎮職工醫保

屬于“五險一金”的其中一險，由自己和公司共同繳納。

用人單位繳費率一般為在職工工資總額的6%左右，職工個人繳費率一般為本人工資收入的2%，但隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

其中，用人單位繳納部分全部用于建立統籌基金，職工個人繳納部分全部計入個人帳戶。

城鎮職工醫保設立最低繳費年限，達到繳費年限（男25年、女20年）的，退休后不再繳費即可終身享受醫保待遇。

2.城鄉居民醫保

2023年1月12日，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》要求，推進城鎮居民醫保和新農合制度整合。

所以，新農合也屬于醫保，現在統一叫城鄉居民醫保。

城鄉居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼。

根據通知，2023年將繼續提高城鄉居民醫保籌資標準，人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于580元，同時提高居民醫保個人繳費標準40元，達到每人每年320元。

此外，城鄉居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。

二、醫保三大項目

要想搞清楚醫保是怎么報銷的，那首先得知道醫保三大目錄。

因為，只有屬于醫保目錄內的項目，醫保才會報銷。

三大目錄分別是：

醫保目錄的設置，是為了把有限的資源花在最需要的藥品、設施、服務上。

畢竟醫保是國民普惠型政策，廣覆蓋、低門檻，什么都報也不現實~

1.藥品目錄

醫院開的藥，在藥品目錄內才可以報銷。

（1）甲類藥

臨床治療必需，使用廣泛且療效好，是同類藥品中價格低的藥品。

甲類藥全額納入醫保統籌基金支付，一般按100%報銷。

（2）乙類藥

可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。

乙類藥有一個自付比例，各地有所不同，一般在5%-20%之間，這部分是不能報銷的，其他剩余部分可納入醫保統籌基金支付。

（3）丙類藥

丙類藥一般包括：保健品類、高檔藥、新研制的藥、抗癌進口藥等。

丙類藥醫保不報銷，一般需個人100%承擔。

2.診療項目目錄

主要包括治療費、檢查費、手術費等，按照一定比例報銷。

但需要注意的是，很多常見的診療項目，如掛號費、出診費、義眼、義肢等器材、美容增高、健康體檢等費用是不能報銷的。

換句話說，如果不是治療必需的診療費用，一切從簡。

3.醫療服務設施目錄

主要就是普通病房的床位費，而高端病房、特需病房的不會報。

此外，護工費、膳食費、急救車費等生活服務也是不能報銷的。

由于有三大醫保目錄的存在，每個人的治療方式、項目也各不相同，最終報銷金額可能相差很大。

醫保作為普及全民的福利，保證了人人“有病能醫”的基本尊嚴，但也不得不承認，醫保只能保證每個人都分到一碗粥，還只是白粥，勉強吃飽。

如果想吃海鮮粥、鮑參翅肚，不可能。

沒辦法，國情所限，地主家也沒有余糧啊！

三、醫保三大費用

來看一張發票：

可以看到，醫療總花費最終由三大支付方式支付：

1.醫保統籌基金支付

由國家醫保統籌賬戶資金支付參保人相關醫療費用，個人無需另外支付。

2.個人自付

屬于醫保統籌基金支付范圍內，但部分藥品、項目、材料需要個人先行支付一定比例，比如上文說到的乙類藥品。

3.個人自費

醫保基金支付范圍外的藥品、項目、服務等，由個人全額支付，不如上文說到的丙類藥。

至此，說說開頭那個問題：所買意外險的意外醫療責任僅限醫保范圍內報銷，那如果被狗咬了去打狂犬疫苗，會報銷嗎？

一般來說，狂犬疫苗屬于醫保范圍外用藥，所以這種情況意外險不報銷。

特別提醒：

四、醫保報銷是怎么報銷的

以上是理論，接下來實戰環節，對于門診、住院，醫保報銷是怎么報銷的。

我們以北京為例：

1.參保職工醫保

（1）門診

北京職工醫保看門診有1800元/年的免賠額，即超過1800元才能報銷，一年最高報2萬。

如果北京城鎮職工醫保參保人可達鴨因發燒去社區醫院看門診，打點滴、開藥，總共花了1000元。

此時，一分錢也不會報。

后來，可達鴨又在社區醫院看了門診，又用了1000元，此時總花費已經超過免賠額1800元，那醫保就出手了。

可報銷金額=（總花費2000元-免賠額1800元）×90%=180元

（2）住院

相比于小打小鬧的門診，住院才是大額花費。

倒霉可達鴨因為發燒沒有及時處理，不幸引發肺炎，需要住院治療。

最后在北京某三甲醫院一共花費10萬，醫保目錄內費用有8萬，又會怎樣報？

北京職工醫保免賠額1300元，超過部分分段計算：

可報銷金額=24395元+9000元+38000元=71395元

2.參保居民醫保

（1）門診

北京居民醫保社區醫院免賠額只有100元/年，所以可達鴨第一次去看門診花了1000元就可以報銷了。

雖然北京城鄉居民醫保免賠額更低，但是報銷比例、最高賠付限額都不如職工醫保。

所以，有條件的話，還是建議參加城鎮職工醫保。

（2）住院

住院費用使用城鄉居民醫保報銷，不需要分段計算：

可報銷金額=（80000元-1300元）*75%=59025元

醫保有多重要，已經不需要再強調，說幾點注意事項：

1.醫保盡量別斷繳

一旦停繳，次月起便無法使用醫保報銷，而且長時間斷繳，連續繳費時間會清零，最終影響報銷上限。

2.醫保和商業醫療險不能互相替代

醫保雖好，但也有報銷局限性，比如上文參保北京城鎮職工醫保，住院花了10萬，醫保報銷71395元，自己仍需承擔近3萬元，金額并不小。

如果小病小痛倒是無所謂，怕就怕在十幾萬甚至數十萬的大病醫療費，即使報銷一大半，剩余部分咱們普通老百姓也扛不住。

而且，萬一自費項目占比更多，此時醫保不報銷，商業保險就可以很好作為補充。

社會上關于醫保的爭論從未間斷，或許現階段我國醫保政策還不夠好，但作為一個超14億人口的發展中國家，她在竭盡所能，而我們也走在越來越好的路上。

至此，希望通過了解醫保報銷是怎么報銷的，也能讓大家了解醫保的重要性。