行政復議申請書

申請人：××××，性別：×，民族：××，出生年月日：××××，住址：××××，聯系電話：××××。（如果是死亡職工的近親屬，注明與死亡職工之間的關系）

被申請人：××人力資源和社會保障局。地址：××××。

法定代表人：××，系該局局長。

第三人：××××公司。住所：××。

法定代表人：××××

申請人不服被申請人××人力資源和社會保障局××年××月××日作出的××××（決定書號）不予認定工傷決定書，現特依法提出行政復議。

復議請求：

請求依法撤銷××人力資源和社會保障局××年××月××日作出的××××（決定書號）不予認定工傷決定書，重新作出工傷認定決定書。

事實及理由：

……（勞動關系、受傷經過、傷害結果等情況）。本人依法申請工傷認定，但××人力資源和社會保障局做作出××××（決定書號）不予認定工傷決定書?，F申請人不服，特申請復議。

……（闡明不服決定的具體事實及理由、法律法規依據等）

此致

××市人民政府或××人力資源和社會保障局（作出決定機關的上級機關）

申請人：××

××××年 ××月 ××日

附：本申請書副本1份；

原處理決定書復印件1份；

相關證據1套。