優秀的回顧性病例系列研究可以在高影響因子期刊上發表。雖然是回顧性研究，但仍然需要有一定的研究設計，也可以有對照（歷史的或同期的病例）。盡管回顧性病例研究的證據力度和質量可能不如嚴格設計的前瞻性臨床試驗提供的證據那么強，但也能為臨床實踐提供一定的數據支持。我們應當打消“回顧性病例系列研究一概被認為價值不高，這類論文不值得在期刊上發表”這樣的錯誤認知。

這類研究的創新性可以很強，有些科學問題可能代表著某個研究領域中的開拓性進展，甚至對于該領域的臨床研究有著一定的引領作用。當然，這也取決于研究者的臨床研究經驗，對該領域醫療和臨床研究進展情況的掌握程度，對相關文獻的熟悉程度，對國內外學會、組織以及國家在該領域制定的指南、建議或專家共識等的了解程度等。

從本篇文章開始，我們將以一種比較輕松的（模擬或假想）方式討論這類研究的選題、設計、實施和論文寫作的基本過程。我們首先討論選題。選題應當大致包含以下三大步驟：整理和建立選題思路、對病歷資料充分了解以及進行比較全面的文獻檢索。

整理和初步確立選題方向

選題可以根據研究者的興趣或研究傾向、業務工作現狀以及客觀條件等因素來確定。在選題思路方面，可以有多種考慮，有肯定和否定，也會有因權衡利弊出現不斷反復的過程。在此，我們通過舉例和假設的方式，說明不同情景或現實情況下的思考過程和作法。以下敘述的基本都是假設或假想的，但有關經典著作和一些文獻資料都是真實的。

案例1

假設方醫生是某大醫院心內科的一位第3年住院醫師，他兩年后會有資格申請晉升主治醫師。按醫院以及有關部門的政策和規定，除了其他各方面的要求之外，有晉升需求的醫生至少要在國內醫學核心期刊或在國際心血管或內科期刊上發表一篇論著文章。

心血管內科的業務范圍很大，許多領域內疾病的診斷、治療、控制、管理和預防等各方面的進展很多，可以說是日新月異，層出不窮。但作為一名住院醫師，這位年輕的心內科醫師能開展哪方面的科學研究呢？從個人的興趣愛好出發，他似乎對心律失常有濃厚的興趣。心律失常分型不同，重者可瞬間奪去患者生命，輕者似乎可忽略不計。有些情況下，雖然有極大的潛在危險，但如果診斷正確，治療合適，也可以使患者轉危為安；而如果診斷不正確，可導致患者死亡。例如，嚴重高血鉀的患者，心電圖高度異常，采取降低血鉀的措施后，患者便可安然無恙。面對自己的第1篇論文仍處在這種“八字還沒有一撇”的狀況，方醫師有點焦躁和不安。

心律失常存在諸多臨床癥狀，其病因和發病機制十分復雜，治療方案也存在爭議，究竟從哪里入手研究合適呢？方醫生在門診和病房觀察到許多老年患者有房性早搏，有的甚至經常出現二聯律或三聯律；有的患者自覺輕度心慌，但多數有房性早搏的患者沒有癥狀。此外，他還觀察到，有的患者患有高血壓，存在房性早搏，但后來患者卻發生了房顫，就是因為沒有及時就診，進一步治療，導致發生腦血管栓塞，出現偏癱、失語等嚴重心腦血管相關殘疾。方醫生考慮，是否能從房性早搏入手，探討有針對性且安全有效的治療或預防方法，防止房早轉化為房顫，如果能證實這種科學假設，會對患者具有很大價值。

心血管疾病的許多大研究領域，例如冠心病、高血壓、心衰、心肌病等，國內外都已有許多指南，國內和全球的許多醫生和科研人員也都在這些領域精耕不輟，方醫生覺得自己很難在這些領域中提出他自己認為可以開展的課題。但對于房性早搏，他一方面覺得有許多問題尚無答案，另一方面，當時還沒有看到房性早搏相關的指南，需要檢索。

方醫生并沒有急于向上級醫生求救，他決定先閱讀一些經典的教科書，看是否能從中得到啟發。其中之一是當代美國和世界心血管病內科最高權威，哈佛醫學院附屬布列根和婦女醫院Eugene Braunwald教授的著作，Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed。方醫師如饑似喝，花了整整一個周末閱讀相關章節。他發現雖然書中有不少地方提到房性早搏、過早房性P波，或房性過早綜合波（atrial premature complex，APC），但是該書中并沒有專門講房性早搏的內容。

于是，方醫生轉向閱讀國內的經典教科書，其中包括《實用內科學》（第12版）。這本書中心血管疾病篇的第三章第四節，就是心律失常中的期前收縮。在這一節中，對于房性和室性期前收縮的發生機制、病因、臨床表現以及預后等，有比較系統的講解。國外其他經典教科書，如在哈氏內科學原理（Harrison’s Principles of Internal Medicine）（第16版，2007年）中略有描述，但稱謂上略有不同，并也用atrial premature complexes表示。

從國際知名教科書中沒有找到房性期前收縮的詳盡描述，方醫生先是感到有點遺憾和不解，但他又覺得這是不是一種提示，說明房性早搏還沒有引起臨床心血管病界足夠的重視，研究的人少，認為這種情況不嚴重、無大礙，所以描述得很少？這樣一想，這位心內科醫師對房性期前收縮的興趣就更加濃厚了，至此，他覺得可以往下進行了。接下來要做什么呢？首先，要去了解病案室內保存的病歷資料中，對房性早搏有描述的病歷都有哪些特征，是否有相關資料比較全面的病例，數量多少；臨床研究又應該從哪里著手，以什么為重點。其次，接下來的研究還要征求上級醫師的意見，同時進行文獻檢索。

方醫師首先向科主任匯報了自己的想法，科主任表示贊同和支持，并指出，這個思路好像還有一定的前景，堅持下去，有可能成為較大的且有相當影響力的課題。但同時，這也說明這類課題會有一定難度，因為大多數房性早搏患者，病情不嚴重，未來是否會發展，怎么發展，還沒有相應資料。

另外，對房性早搏本身，有無有效而安全的治療方法，如何防止其轉化為房顫，這些似乎還沒有很明確的答案。對此，應該盡可能搞清楚，以便確定研究的具體內容。

方醫生在主任的支持與幫助下，去病案室查閱所需要的病歷資料。該醫院的病案室已將過去60年的病案材料基本錄入數據庫，可以進行電子檢索，這給查閱資料提供了極大的方便。應方醫生的要求，病案室的主任向他介紹了該院病歷資料的概況，心血管病內科是該院大科之一，床位多，病例來源也多，住院患者的病歷資料都比較全。但是，影像學和病理學資料，特別是圖片，只有近20年的，而心電圖、超聲心動圖這些的圖片和報告內容都是齊全的。

對于現有病歷資料要有比較清楚的了解

方醫生用以下檢索詞對病案數據庫進行了檢索：房性早搏、房性期前收縮、期前收縮、房性、房性早搏治療、針對房性早搏的治療、房性早搏病因、預防房性早搏轉化為房顫等。絕大多數患者都有多次心電圖記錄和分析結果。最終檢索得到出現過房性早搏的患者27005例，但其中進行動態心電圖（Holter）檢測的病例不到1000例；通過進一步檢索，有多源性房性早搏，或房性早搏的24小時總數超過10000次；曾經出現短暫心房撲動（房撲）或房顫的病例似乎各有數百例。至此，方醫生覺得這些病例資料看來還是很有價值的，可以進行一番研究。但是要把這些患者的病歷材料閱讀完后再進行最后的決定。在閱讀病歷材料的同時，方醫生進行了文獻檢索。

文獻檢索

方醫師對一般性文獻檢索已經相當熟悉，他首先擬定了檢索詞。國內文獻檢索用包括：房性早搏（或房早）的診療指南（或建議或專家共識）、房早的治療、防止房早轉化為房顫（或房撲）。國內文獻只在萬方醫學和中國知網進行檢索。其中房早的指南，完全沒有文獻支持，治療方面的文獻很多，數以百計，但專門談房早治療的幾乎沒有，還需要做進一步的檢索。國際文獻檢索主要進行了PubMed檢索，以Guideline for atrial extrasystole（or premature contraction）檢索，沒有檢索到文獻，以treatment or prevention of atrial extrasystole, 可檢出很多文獻，但大多數都不是專門針對房早治療或預防的文獻，還需要以其他檢索詞（例如arrhythmia、anti-arrhythmic等）繼續檢索。

總之，方醫師結合病歷復習、文獻檢索、指南檢索以及與同事、上級討論的結果，選題的思路逐漸變得明朗，最終定位到了房早。

接下來這項研究課題應當怎樣設計，怎樣實施，我們將在以后的幾篇文章中討論。