根據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十一條之規定，債權人請求債務人給付金錢、有價證券，符合下列條件的，可以向有管轄權的基層人民法院申請支付令：

（一）債權人與債務人沒有其他債務糾紛的；

（二）支付令能夠送達債務人的。

申請書應當寫明請求給付金錢或者有價證券的數量和所根據的事實、證據。

支付令申請書

申請人：張三，性別，年齡，民族，住址，聯系電話。

被申請人：李四，性別，年齡，民族，住址，聯系電話。

請求事項：向被申請人李四發出支付令，督促被申請人李四給付申請人張三 （寫明請求給付的金錢或者有價證券的名稱和數量）。

事實與理由：（請根據自身實際情況書寫）

申請人與被申請人系 關系， 年 月 日，被申請人找到申請人，聲稱因手頭資金緊張，向申請人短期借款人民幣 元（大寫：XXX），并承諾三個月后一定歸還。基于對李四的信任，申請人于當日將XX元現金借給被申請人，被申請人當場親筆書寫“借條”一張。該借條載明：“ 。” 年 月 日，借款到期后，申請人多次向被申請人催要欠款，但被申請人均以各種理由拒絕還款。申請人認為，申請人與被申請人之間的借貸關系真實合法，借款數額及借款期限明確具體，符合《中華人民共和國民事訴訟法》及相關司法解釋關于督促程序申請的規定，申請人特依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十一條之規定，請求貴院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付拖欠申請人的借款XX元。

此致

人民法院

申請人：

年 月 日

根據法律規定，債權人提出申請后，人民法院應當在五日內通知債權人是否受理。人民法院受理申請后，經審查債權人提供的事實、證據，對債權債務關系明確、合法的，應當在受理之日起十五日內向債務人發出支付令；債務人應當自收到支付令之日起十五日內清償債務，債務人逾期不履行的，債權人可以向人民法院申請執行。