分 戶 證 明

茲有本村 組村民:

性別:男□女□,身份證號碼 ;

性別:男□女□,身份證號碼 ;

性別:男□女□,身份證號碼 ;

性別:男□女□,身份證號碼 ;

性別:男□女□,身份證號碼 ;

性別:男□女□,身份證號碼 ;

家庭成員共 人,因 (原因)已經(jīng)在派出所辦理分戶, , , 為一戶。

情況屬實,特此證明。

經(jīng)辦人: (簽名)

村民委員會(經(jīng)濟聯(lián)合社)

(蓋章)

年 月 日