上海市醫保局發文

本市城鎮職工醫保將進入2023醫保年度（2023年7月1日至2023年6月30日），職工醫保統籌基金最高支付限額，從55萬元提高到57萬元，最高支付限額以上的部分，仍按規定繼續報銷80%。

2023年醫保年度的職工醫保門急診自負段標準、統籌基金起付標準均不作調整，仍然按照2023醫保年度標準執行。

1 、醫保能報銷多少費用？

▼ 門急診報銷比例

▼ 住院/留觀+大病+家庭病床的報銷比例

數據來源:上海市醫保局發布數據整理

只要繳納職工醫療保險，均可享受以上待遇。若離職或失業期，請務必自繳醫保，以免影響就醫，帶來經濟損失。

本市戶籍人口參保率超過96%，基本實現醫保制度全覆蓋，它是我們最基礎的醫療保障。特點是“廣覆蓋、低保障”，目的是讓更多人看得起病。

其實醫保報銷后，常常還有各種自掏腰包的項目。

2、 有醫保就可以安枕無憂了嗎？

通過一張圖，讓各位清晰了解醫保的報銷機制。

如下圖所示，把每個人的醫療費用看成一個三角形的蛋糕。

首先是起付線：上海醫保報銷的起付線是1500元，這筆費用需自付。 第二是封頂線：上海封頂限額57萬元，超出限額部分由地方附加醫療基金支付80%，個人承擔20%。一旦不幸患有重病，后期康復費、收入損失等更是筆巨大的開支。 第三是自付部分：醫保不是100%全額報銷，一般會有15%~50%需要自付。 第四是自費部分：國家把藥品分為甲乙丙三類，甲類藥640種，100%報銷；乙類藥2160種，醫保報銷80%~90%；丙類藥19萬+種，全部由患者自費，如新藥、進口藥、靶向藥等昂貴藥，至少近98%的藥品不在醫保目錄內。

來自：電影《我不是藥神》海報

另如，不在醫保目錄內的醫用材料、手術器械、植入人工器官等也需自費承擔。

舉例說明

A某47歲，心臟房室傳導阻滯入三甲醫院治療，住院花費6.8萬元。安裝進口心臟起搏器5.5萬元（醫保承擔2.5萬元），乙類藥品1500元（自付10%），醫保可報銷費用有檢查費、護理費、材料費、手術費等共計1.15萬元。住院報銷比例按85%計算。

醫保可報銷金額=（25000元+11500元）×85%+1500元×90%=32375元。

患者自負費=68000元-32375元 = 35625元。其中，包含扣除住院自付3975元，1500元起付線，乙類藥自費1500×10%=150元，心臟起搏器超出自費3萬元。

賬面住院總費用不算高，但自付和自費部分占比一半以上，患者自負費壓力并不小。

可見，醫保是“保而不包”。一旦疾病通過醫保報銷后，還會有自負醫藥費支出。

疾病或意外是我們無法先預知。而它帶來的不僅是患者肉體病痛、精神壓力、還有經濟負擔。

因此不可否認的現實是：幾乎所有人，都可能會面臨著巨大的“就醫危機”。

3、 我們有多少自負醫藥費缺口？

（一）我們先看幾組大數據，內容來源：中國國民健康與營養大數據報告（大健康）-光華博思特，發表于2023年。

（1）健康大數據不容樂觀

（2）疾病年輕化

（3）慢性病的嚴重危害

慢性病患病率已達23%，死亡數已占總死亡數的86%。

過去十年，平均每年新增慢性病例接近了2倍。心臟病和惡性腫瘤病例增加了近1倍！

疾病離我們每個人并不遙遠，也是繞不開的話題，必須重引起高度重視！

（二）疾病與基因、飲食、生活習慣、運動等有關，長年累月才導致重病發生。定期體檢，提早預防才是關鍵，把小毛小病扼殺在萌芽中。但隨著年齡增長疾病將高發，也可能由輕轉危。

小毛小病，一般家庭都可以負擔得起，若不幸患上重疾的醫治花費會有多少呢？

有了這些疾病不代表死亡，可能會復發，把它當作“慢性疾病”伴隨余生。隨著醫療科學技術發達，或許在若干年或數十年后可以得到有效醫治。但帶給患者的病痛，和家庭經濟負擔確是真實存在。

入院治療最直觀經濟負擔，醫保報銷以外的費用（如自費藥、醫療器械、檢查費、血漿、器官移植/置換等），其實這只是你看到的冰山一角，漫長的恢復期卻是花銷的開始。

看不見的損失有（1）患者方面：①康復期在家靜養，或許以后不能從事高強度工作，收入損失。②如器官移植需終身服用抗排異藥；癌癥病人長期服用自費特藥、靶向藥，或復發再次入院；腦中風后遺癥需長期護理及藥物控制；截肢患者每3~5年需置換假肢等等。有些病人還需營養品、保健品等增強免疫力等，花銷巨大。

（2）家庭方面：家人陪護要放棄收入，請專業看護還需費用。收入減少、房貸車貸、老人贍養、孩子養育等，不得不動用積蓄、賣房、向親朋好友借債，或走向水滴籌這條路。這樣將拖垮一個家庭。

每人都期望一生平安健康，沒人愿意有疾病。但它不會因為不喜歡而遠離我們每個人……

假若你或至親躺在病榻垂危時，接到醫院雪花片一樣的結賬單時，你糾結是否要搭上一個家庭的未來，還是放棄治療留下一生的遺憾？！

到底治，還是不治？考驗著我們每個人的人性。

網絡圖片示意

這時，你若有份商業保險，在面對疾病治療或在ICU搶救時，有底氣地果斷說：“醫生，無論如何我們都要醫治，錢不是問題”！

4、如何補足醫藥自負費缺口？

因此，您需要一份【醫療+重疾】保障，讓保險公司承擔這筆醫治費用，保障我們不會因病拖垮整個家庭經濟！更能安心治病養身，恢復健康！

【醫療險】屬于實報實銷型保險。不管有多少家公司的醫療險保單，報銷總額不能超過實際治療費用。

▼ 400萬高保額，醫治費直付。病種覆蓋廣，不限社保用藥，質子重離子等。

▼無需四處籌錢，托人找名醫。直通專家，住院押金墊付，院外特藥配送，門診專人陪診等，安心治療。

【重疾險】定額給付型保險。賠付金額根據購買保額確定，與產生醫療費無關。如買了80萬保額，只要滿足賠付標準，保險公司就一次性給付80萬，買的保額越高，則賠付越多。由此，賠付金額可能超出實際治療費用。

▼ 186種輕/中/重疾，保障終身，多次賠付，高保障，高杠桿。

如果不幸罹患疾病，不用為家中經濟生活而擔憂發愁。60周歲前，年富力強經濟負擔最重時，150%給付基本保額，讓你安心養病。

最后，請各位朋友珍重身體健康，定期體檢，提早預防。購買商業保險只能緩解你的醫藥費和家庭經濟損失，它是亡羊補牢的最后防線。

身體很誠實，請愛惜自己，多點防護保障！

1、本文僅代表作者個人觀點，部分圖片來自于網絡，并不作為商業用途，如有侵犯，敬請作者與我聯系。

2、2023年度上海城鎮職工醫保報銷比例數據來源市醫保局的數據進行匯整。

3、2023國家基本醫療保險藥品目錄屬于來源于國家醫療保障局官網，《國家醫保局、人力資源社會保障部關于印發《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的通知》。

4、大健康數據、疾病年輕化、慢性病的嚴重危害的數據來源于《中國國民健康與營養大數據》報告（大健康）-光華博思特，2023年發布。

5、重大疾病治療康復費用一覽表中數據來源于2023年《衛生部統計信息中心》。

6、醫療險《復星聯合超越保2023醫療保險》、重疾險《復星聯合康樂一生（2023版）重大疾病保險》，僅供參考，最終以簽訂合同為準。